Ictus

Bajo el término ictus se engloban todas las patologías cerebrovasculares debidas a la interrupción, momentánea o definitiva, del riego sanguíneo a alguna parte del cerebro, que aparecen de forma repentina.

El cerebro, como cualquier otro órgano, recibe sangre para su funcionamiento a través de las arterias. Estas lo nutren con oxígeno y glucosa, que son los principales alimentos del cerebro. Cuando el flujo sanguíneo deja de alcanzar alguna zona del cerebro, pueden alterarse las funciones de dicha zona, de manera transitoria si se ha recuperado el riego inmediatamente; o de manera definitiva, si el flujo se ha detenido durante un tiempo importante y las células del cerebro han quedado dañadas.

El ictus ha llegado a considerarse una de las principales causas de muerte en los países desarrollados. De hecho, en mujeres es la primera causa; y en hombres la segunda, por detrás del infarto de miocardio. Se consideran prioridad sanitaria; y son el motivo más habitual de ingreso en cualquier servicio de neurología.

El ictus es también el primer motivo de incapacidad permanente, física e intelectual; y el segundo motivo de demencia, después de la enfermedad de Alzheimer.

Tipos de ictus

Los tipos de ictus se pueden clasificar en función del fenómeno vascular que los ha ocasionado. Principalmente, se distinguen dos grandes tipos de ictus: el ictus isquémico y el ictus hemorrágico.

Ictus isquémico: infarto cerebral y AIT

Este tipo de accidente cerebrovascular es el más frecuente. Se produce cuando ocurre el taponamiento de la arteria, lo que impide que la sangre alcance una zona del cerebro. Cuando esto ocurre, ni oxígeno ni nutrientes llegan y las células sufren una lesión. Es lo que se conoce como isquemia cerebral; y si la carencia de riego sanguíneo se prolonga, ocurre el infarto cerebral. En este caso, el tejido ya ha muerto. La oclusión puede deberse a un trombo, a la presencia de un tumor que comprima la arteria, o a un coágulo (generalmente enviado desde el corazón).

Cuando el flujo no se obstruye durante un periodo de tiempo importante, este tipo de ataques se conocen como Accidente Isquémico Transitorio (AIT). Suele durar unos pocos minutos; debido a ello, habitualmente son valorados por el médico cuando ya han pasado. Los síntomas son muy variados, en función de la zona del cerebro que ha quedado exenta de riego (ver apartado Síntomas del ictus), y los factores de riesgo son los mismos que en el infarto cerebral. Este tipo de ataques, aunque reviertan espontáneamente, deben ser valorados por un neurólogo, ya que es importante conocer si el tejido cerebral ha resultado dañado, y debido a que las personas que han sufrido AIT presentan más riesgo de acabar padeciendo un ictus isquémico más prolongado en el tiempo, apareciendo el infarto cerebral y la muerte de una parte del cerebro.

Ictus hemorrágico

En este caso, bastante menos frecuente, el problema es la rotura de una arteria, que puede ser intracerebral (de dentro del cerebro) o de la superficie del cerebro (cerca de las capas que lo envuelven, las meninges). En el primer caso, la causa suele estar asociada a hipertensión en la arteria (que se rompe y produce la hemorragia intracerebral) y, menos frecuentemente, por malformaciones en los vasos; en el segundo, es más frecuente que la causa sea untraumatismo craneal (un golpe o una caída), o una dilatación de la arteria (aneurisma), que hace que la pared de la arteria no pueda expandirse más y se rompa, liberando la sangre al espacio entre el cerebro y las meninges (hemorragia subaracnoidea). Esta sangre, además de no nutrir a las células del cerebro, puede crear presión sobre el mismo, originando daños. Estos  daños suelen ser más graves que los producidos por el ictus isquémico. Algunas infecciones del cerebro, ciertos tumores, y el consumo de determinadas drogas, también pueden provocar las hemorragias.

Factores de riesgo de un ictus

Están asociados, principalmente, a edad, sexo, raza y antecedentes familiares. Evidentemente, estos factores de riesgo del ictus no se pueden evitar; aunque las personas que se encuentren en estos grupos, pueden beneficiarse de controles más rigurosos de los factores de riesgo modificables descritos en el apartado de prevención.

• Edad: según muestran numerosos estudios, a partir de los 55 años, es más frecuente la aparición de ictus. Desde esa edad, por cada 10 años más, el riesgo se multiplica por dos; y a partir de los 75 años de edad, ya es la principal causa de muerte vascular, por franja de edad y década (Fuente: Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención Primaria y Secundaria del ictus, Ministerio de Sanidad, 2009).
• Sexo: en mujeres, la muerte por enfermedad cerebrovascular es más frecuente. Esto se explica porque a mayor edad, mayor probabilidad de sufrir un ataque; y en las franjas de edades avanzadas predominan las mujeres, por su mayor esperanza de vida.
• Raza: parece ser que las personas de raza negra e hispanoamericana son más susceptibles de sufrir un ictus. Aunque se cree que puede deberse a que las personas de raza negra son más propensas a la hipertensión arterial y a la diabetes, no parece claro que estos factores expliquen la gran incidencia de ictus en ciertas razas.
• Antecedentes familiares: si una persona presenta en su familia pacientes de ictus y enfermedades cerebrovasculares, tiene mayor riesgo de sufrir algún tipo de accidente cerebrovascular, en parte por la herencia genética de algunos de los factores de riesgo.

Síntomas de un ictus

Los síntomas de los ictus pueden variar considerablemente en función de la región del cerebro que haya quedado exenta de sangre. Esto dificulta en gran medida el reconocimiento del ataque. No obstante, de manera general, casi todos los accidentes cerebrovasculares cursan con, al menos, alguno de estos síntomas, de aparición repentina:

• Trastorno brusco de la sensibilidad en cara, brazo o pierna en un lado del cuerpo.
• Debilidad muscular repentina, en un lado del cuerpo.
• Dificultad para hablar o para entender lo que se está diciendo.
• Trastornos de la visión.
• Pérdida del equilibrio.
• Dolor de cabeza de aparición repentina y de una intensidad elevada, diferente a la habitual; que puede acompañarse de náuseas y vómitos, pérdida de la consciencia o coma, si es un ataque muy grave. Más importante en los ictus por hemorragia.

Si aparece alguno (o varios) de estos síntomas, hay que llamar inmediatamente al teléfono de emergencias médicas, tratando de mantener la calma, e indicando al personal los síntomas que presenta la persona de la manera más exacta posible.

Diagnóstico de un ictus

En gran medida, los síntomas que presenta el paciente van a indicar al neurólogo la posibilidad del ictus. La exploración física puede ser útil para que el médico sospeche qué área del cerebro está afectada (aunque los síntomas de alarma son muy similares, hay síntomas muy específicos en función de las distintas zonas del cerebro que pueden ser dañadas).

Los avances en diagnóstico por imagen van a permitir confirmar la sospecha de ictus y el tipo; así como conocer la gravedad del mismo y la zona del cerebro afectada. Si el neurólogo sospecha de causa cardíaca (coágulo), puede pedir una interconsulta a cardiología para tratar el problema de manera conjunta.

Tratamiento de un ictus

En general, se establece que los ictus deben ser tratados en menos de tres horas por el equipo de neurólogos para un buen pronóstico. Para ello, los médicos pueden tratar de inyectar medicamentos que disuelvan el coágulo o el trombo y recuperar el flujo sanguíneo, en caso de tratarse de un ictus isquémico (por taponamiento).

En el caso de las hemorragias, puede ser más complicado; y es posible que el paciente requiera de una operación o un cateterismo para reparar la arteria dañada, si no hay sospechas de que se pueda reparar por sí misma; o para eliminar el hematoma que presiona el cerebro. No todas las hemorragias requieren de un tratamiento quirúrgico. Algunas se pueden beneficiar del tratamiento con medicamentos para evitar que continúe el sangrado.

Rehabilitaciónde un ictus

Es frecuente que, tras algunos ictus importantes, el paciente deba acudir a rehabilitación, en especial si ha llegado a producirse el infarto (muerte) de alguna región del cerebro, ya que hay que conseguir en la medida de lo posible que otro área del cerebro pase a controlar las funciones que antes controlaba la zona afectada.

Generalmente, la rehabilitación debe comenzar en cuanto el paciente está estable. Médicos, enfermeras y fisioterapeutas forman el equipo multidisciplinar que intentará ayudar al paciente a recuperar las funciones alteradas.

Pronóstico del ictus

Es muy complicado establecer un pronóstico para los ictus. Como se ha visto, dependerá enormemente del tipo de ictus de que se trate y del tiempo que ha permanecido el tejido cerebral sin recibir sangre; de la zona afectada; de la edad, sexo y raza del paciente; y de su propia capacidad de recuperación.

Los avances en diagnóstico y tratamiento han sido fundamentales; y el control de los factores de riesgo resulta vital para impedir la aparición de un primer ictus (prevención primaria) o de una recaída (prevención secundaria).

Prevención del ictus

La prevención del ictus, en muchos casos, radica en intentar eliminar de la vida cotidiana ciertos factores de riesgo modificables. Los más importantes, tradicionalmente, son:

• Tabaquismo.
• Consumo excesivo de alcohol.
• Hipertensión arterial no controlada.
• Diabetes.
• Colesterol elevado.
• Obesidad.
• Vida sedentaria.
• Dietas ricas en sal y grasas.
• Algunas patologías del corazón, como arritmias oinfartos de miocardio, que pueden enviar coágulos de sangre a las arterias del cerebro, taponándolas (ictus isquémico por embolia).
• Ateroesclerosis (depósitos de grasa en los vasos que, al desprenderse, pueden actuar como tapón en la arteria).

Cuantos más factores de riesgo de los mencionados tenga una persona, mayor será el riesgo de que sufra un accidente cerebrovascular; por ello, cuantos más factores de riesgo se puedan suprimir o controlar (en caso de las enfermedades), menor será la probabilidad de sufrir el ataque.